O Diabetes Mellitus (DM) é definido como um grupo de desordens metabólicas caracterizado pela hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina, ação desta ou ambas. O Diabetes gestacional (DG) é definido como algum grau de intolerância à glicose com início ou reconhecimento na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Em ambos os casos, se não houver tratamento adequado, aumenta o risco de morbimortalidade perinatal, macrossomia fetal e malformações.
O Diabetes Mellitus (DM) é definido como um grupo de desordens metabólicas caracterizado pela hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina, ação desta ou ambas. O Diabetes gestacional (DG) é definido como algum grau de intolerância à glicose com início ou reconhecimento na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Em ambos os casos, se não houver tratamento adequado, aumenta o risco de morbimortalidade perinatal, macrossomia fetal e malformações.
É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência em 3% a 25% das gestações. A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) representa 0,7% das causas indiretas de óbitos materno no Brasil, com maiores taxas na Região Centro-Oeste e o diabetes preexistentes representa 0,5% dos óbitos, com maiores taxas na Região Sul do país.
Na tabela 1 nos mostra os principais fatores de rico para DMG:
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Idade materna avançada |
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Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual |
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Deposição central excessiva de gordura corporal |
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História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau |
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Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual |
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Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG |
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Síndrome de ovários policísticos |
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Baixa estatura (Menos de 1,5m) |
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Hemoglobina glicada ≥ 5,9% no primeiro trimestre |
Tabela1:Fatores de rico para DMG – Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes (2019-2020)
Diagnóstico do Diabetes Mellitus Gestacional:
Para o diagnóstico da DMG foi proposto novo ponto de corte para o jejum, em 1 e 2 horas, que são ≥ 92 mg/dL, ≥180 mg/dL e ≥153 mg/dL, respectivamente, conforme nos resultados de estudo do Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO). Segundo esses novos critérios, um valor anormal já leva ao diagnóstico de DMG, conforme a tabela 2 nos mostra.
Tabela 2: Diagnóstico do DMG
Em 2017, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), juntamente com a Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FREBASGO), com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e com o Ministério da Saúde do Brasil definiram uma proposta conjunta de padronização do rastreamento e diagnóstico do DMG no país.
Os critérios foram baseados nos que foram aceitos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2013. Segue abaixo as recomendações:
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Fatores clínicos de risco: a utilização de fatores clínicos de risco como forma de rastrear gestantes que devem ser submetidas a testes diagnósticos para DMG não é ideal, pois apresenta baixa sensibilidade;
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Diagnóstico universal: deve-se proporcionar a todas as gestantes a possibilidade de diagnóstico de DMG;
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Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região;
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Teste com melhor sensibilidade/ especificidade: considera-se que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g, com dosagens em jejum, 1 e 2 horas após e com os valores propostos pelo IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Group) e referendados pela OMS 2013.
Na primeira consulta de pré natal, deve solicitar o exame de glicemia em jejum com objetivo de detectar diabetes preexistente.
Se o valor encontrado for ≥126 mg/dL, será feito o diagnóstico de DM diagnosticado na gestação.
Se a glicemia plasmática em jejum for ≥92 mg/dL e <126 mg/dL, será feito o diagnóstico de DMG. Em ambos os casos, deve-se confirmar o resultado com uma segunda dosagem de glicemia em jejum.
No entanto, podemos afirmar:
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Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
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Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (overt diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para DM fora da gestação.
Caso a glicemia antes da 20º semana seja < 92 mg/dL, a gestante deve realizar um novo TOTG no segundo trimestre, entre a 24º e 28º semanas de gestação.
Terapia nutricional para Diabetes Mellitus Gestacional
O objetivo da terapia nutricional para os casos de DM é manter a normoglicemia, favorecendo o nascimento de concepto a termo, vivo, com peso adequado, com menor risco de distúrbios respiratórios e malformações congênitas. É de suma importância um acompanhamento com a equipe de saúde e a educação nutricional merece papel de destaque.
A terapia nutricional – gestantes com peso adequado deve ingerir 30 Kcal/Kg de peso, as obesas devem reduzir a ingestão calórica a 25 kcal/kg de peso atual por dia e grávidas de baixo peso, 35 kcal/kg por dia. A proporção recomendada dos nutrientes é de 40% – 50% dos carboidratos, 25% – 30% das proteínas e 25 % – 30% das gorduras por refeição. Nos 2º e 3º trimestres de gestação, deve-se adicionar 300 kcal por dia.
Os exercícios físicos – seu principal objetivo é diminuir a resistência insulínica por meio da atividade física, proporcionando maior afinidade da ligação entre a insulina e o seu receptor nos tecidos periféricos. É importante avaliar a freqüência cardíaca materna e fetal , além da pressão arterial da gestante.
A terapia medicamentosa – sugere-se intervenção medicamentosa quando a glicemia de jejum atingir, num intervalo de duas semanas, um valor superior a 90 mg/dL ou uma concentração pós prandial de 120 mg/dL, duas horas após a refeição. Há duas maneiras de controlar a glicemia de forma medicamentosa: a insulina, único método recomendado nos EUA e o uso de medicamentos hipoglicemiantes orais. As desvantagens de se iniciar a terapia insulínica incluem a necessidade de se aplicar injeções diariamente, o risco de estabelecimentos de quadros hipoglicêmicos, o aumento do apetite e, conseqüentemente, do peso materno.
Já o medicamento hipoglicemiante ainda não são indicados por falta de evidências científicas que recomendem seu uso. No entanto, foi realizado um estudo com a droga glibenclamida, mas vale ressaltar que o uso dessa droga ainda não foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA). É importante ressaltar que a dose dos fármacos a serem administrados varia em função dos índices de obesidade, características étnicas, alimentares e de outros critérios demográficos de cada população.
Recomendações de Vitaminas e Minerais:
A suplementação de ácido fólico no período pré-gestacional é benéfica para a prevenção de defeitos congênitos do tubo neural. Temos que nos atentar também a suplementação de ferro, pois deve seguir as mesmas recomendações para mulheres não diabéticas.
A ingestão de nutrientes antioxidantes (Vitamina C, E, selênio e betacaroteno) deve ser estimulada, devido ao aumento do estresse oxidativo que ocorre no diabetes mellitus.
A dieta deve ser equilibrada e adequada em potássio, magnésio, zinco e cromo, pois a deficiência destes nutrientes pode agravar a hiperglicemia.
Índice Glicêmico dos alimentos
Indivíduos com um plano alimentar adequado, equilibrado, e um consumo adequado de carboidratos e uma distribuição destes ao longo do dia são capazes de controlar a glicemia, reduzir a incidência de macrossomia e a necessidade de insulina. A recomendação de carboidratos deve ser individualizada, de acordo com a capacidade da gestante em tolerá-los, suas necessidades e hábitos alimentares. Na tabela 2, logo abaixo, serão apresentados aos alimentos e o índice glicêmico. Contudo, sugere evitar o consumo de dois alimentos de alto índice glicêmico na mesma refeição.
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Baixo Índice Glicêmico (>60) |
Médio índice glicêmico (60 e 85) |
Alto índice glicêmico (>85) |
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Ameixas |
Arroz |
Batatas |
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Amendoim |
Arroz Integral |
Bebidas para esporte com açúcar |
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Cerejas |
Aveia |
Biscoitos |
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Feijão |
Banana |
Cenouras |
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Feijão-fradinho |
Batata-doce |
Glicose |
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Figo |
Beterraba |
Doces |
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Grão de bico |
Ervilhas |
Mel |
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Iogurte |
Inhame |
Melaço |
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Leite desnatado |
Macarrão |
Pão branco de trigo |
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Lentilha |
Macarrão Integral |
Sacarose |
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Maçã |
Milho |
Xarope de milho |
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Pêssego |
Uvas |
Passas |
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Tâmaras |
Pão integral de centeio |
Suco de uva |
Tabela 2: Índice glicêmicos dos alimentos – Fonte: Livro: Nutrição em obstetrícia e pediatria, 2009.
A relação do consumo pré-gestacional de fibras, de frutas, vegetais, cereais e índice glicêmico concluiu que cada 10g/dia do consumo total de fibras esteve associado à redução de 26% do risco de diabetes gestacional, enquanto cada 5g/dia do consumo de fibras de cereais ou frutas contribuiu para redução de 23% e 26% do risco de desenvolver esta complicação gestacional, respectivamente. Podemos concluir que dieta pré gestacional parece estar associada ao risco de diabetes gestacional, em especial, dietas com alto índice glicêmico e baixo teor de fibras.
Conclusão:
Indivíduo que mantém uma rotina saudável, com peso adequado, consome fibras, verduras, legumes regularmente e praticam exercícios físicos freqüentes, possuem menores chances de desenvolver Diabetes Gestacional.
As Sociedades Médicas reforçam um controle adequado da glicemia durante toda a gestação, pois as conseqüências podem ser danosas, tanto para a mãe quanto para o concepto.
Contudo, podemos concluir que um diagnóstico precoce são estratégias fundamentais para uma gestação saudável, melhorando a qualidade de vida.
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